Dr. Iván Chulvi-Medrano1 y Dr. José Sanchis Cervera2

1Doctor en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte.

2Doctor en Medicina.

 

La hipertensión arterial es la enfermedad cardiovascular más prevalente, afectando un 20-50% de la población adulta en países desarrollados (Kearney et al., 2004). La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad, incrementando bruscamente a partir de los 50 años y afectando a más de un 50% de esta población. El valor final de la presión arterial es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales. La línea divisoria entre normotensión e hipertensión es completamente arbritaria. La hipertensión ha sido identificada en mujeres y hombres como factor de riesgo de cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus, arteriopatía periférica e insuficiencia renal tanto en hombres como en mujeres. Por tanto, la hipertensión ha sido definida como el aumento crónico de los valores de presión arterial (Longo et al., 2013). El Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure estableció que se considerarán hipertensas aquellas personas con valores de presión arterial iguales o superiores a 140 mmHg (milímetros de mercurio) de presión arterial sistólica y de 90 mmHg de tensión arterial diastólica (Chobanian et al., 2003).

Como norma general, la determinación de la presión arterial se lleva a cabo intentando controlar el mayor número posible de variables e intentando que el sujeto se encuentre en condiciones basales. No obstante, dicha situación no es reproducible en el tiempo, afectando a la fiabilidad de dichos resultados. Adicionalmente, la presión arterial es un parámetro fuertemente circadiano, y consecuentemente sus valores sufren fluctuaciones a lo largo del día. Este comportamiento de los valores fisiológicos de la presión arterial es conocido como cronobiología. Gracias a su análisis, emergió el estudio de la cronoterapia, la cual pretende ajustar las dosis eficaces del fármaco a los diferentes momentos por lo que atraviesa, en este caso, los valores de presión arterial (Bendersky, 2015). Finalmente, la medición de la presión arterial en el consultorio suele desencadenar un fenómeno conocido como hipertensión de bata blanca o pseudohipertensión, situación en la que el paciente experimenta un incremento de los valores de presión arterial fruto del entorno médico en el que se encuentra (≥140/90mmHg) que no corresponde con los valores del resto del día (≤135/85 mmHg), en sujetos no medicados (O’Brien et al., 2013).  Con las situaciones anteriormente comentadas, parece lógico pensar en la necesidad de valorar este parámetro de salud con mayor precisión y minimizando situaciones que puedan alterar los valores de la presión arterial. Dicha evaluación se conoce como monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA). Esta técnica ofrece la posibilidad de registrar la presión arterial automática en el ciclo de tiempo de 24-48 horas y con una frecuencia de 20 minutos (O’Brien et al., 2013). Gracias al estudio de la presión arterial mediante esta técnica de relación coste-eficacia excelente, se ha podido ampliar mucho los conocimientos sobre la hipertensión arterial.

En la excelente revisión publicada en la revista Hipertensión y Riesgo Vascular por el investigador Bendersky (2015) se describe la cronobiología (tabla 1) de la presión arterial apuntando a que debido a los cambios fisiológicos que sufre esta, se debería ajustar los tratamientos antihipertensivos.

Tabla 1. Cronobiología fisiológica de la presión arterial.

06:00-10:00 10:00 a 18:00 18:00 a 03:00 03:00-06:00 (aprox. hora de despertar)
Incremento brusco de la presión arterial aproximadamente 3mmHg/h TAS y 2mmHg/h TAD. Valores pico de la presión arterial. Valores valle de la  presión arterial. Incremento brusco de la presión arterial aproximadamente 3mmHg/h TAS y 2mmHg/h TAD.

Conociendo los patrones fisiológicos de las modificaciones de los valores tensionales se ha podido establecer algunos riesgos para la persona  en base a modificaciones del comportamiento de la presión arterial.

En primer lugar, los valores de presión arterial para el diagnóstico de hipertensión se ven modificados con respecto a la medición en el consultorio (tabla 2). Atendiendo al consenso internacional (O’Brien et al., 2013) los valores serían los siguientes:

Tabla 2. Valores de referencia de la presión arterial cuando se evalúa mediante MAPA.

Momento temporal Comprendido Valores
Media diurna 09:00-21:00 ≥135/85 mmHg
Media nocturna 01:00-06:00 ≥120/70mmHg
Media 24 horas 24 horas ≥130/80 mmHg

En segundo lugar, permite conocer el descenso nocturno de la presión arterial. Dicha respuesta posee un elevado valor predictivo sobre las patologías del sistema cardiovascular (O’Brien et al., 2013).  En función de este parámetro se han establecido diferentes categorías para el pronóstico (tabla 3):

  • Dippers: reducción de la presión arterial nocturna entre un 10-20 %.
  • Non-dippers: la reducción de la presión arterial nocturna es inferior al 10%.
  • Over-dippers: reducción de la presión arterial nocturna superior a 20%.
  • Ritmo circadiano invertido: incremento de la presión arterial nocturna (asociado a profesionales de actividad nocurna: sanitarios, vigilantes, etc.).

 

Tabla 3. Pronóstico sobre riesgo de patología cardiovascular.

Normotensos Hipertensos
Dipper Mejor pronóstico
Non-dipper Peor pronóstico
Over-dipper Grupo que presenta mayor riesgo de accidente cardiovascular, pues presentan con mayor frecuencia episodios de isquemia miocárdica silente y lesiones cerebrovasculares.

 

El ascenso matinal de la presión arterial es el tercer parámetro que debe ser contemplado en la interpretación del MAPA.

En la transición de la fase de sueño a vigilia se experimenta un incremento de la presión arterial, posiblemente mediado hormonalmente por la renina y las catecolaminas.  Por ello, en este momento del día existe un mayor riesgo de patología vascular, el cual se incrementa en personas con hipertensión, las cuales pueden tener una alteración en la liberación de óxido nítrico (potente agente vasodilatador) y pacientes con factores hematológicos que incrementan el riesgo trombótico  (como por ejemplo: hiperfibrinogenemia,hiperagregación plaquetaria  y alteraciones hemorreológicas que incrementan la hiperviscosidad secundaria a incremento de hematocrito) (Bendersky, 2015).

A este punto, Sandoya (2013) añade que un aumento en la presión arterial sistólica  ≥37 mmHg incrementa potencialmente el riesgo de padecer un evento cardiovascular, mientras que aumentos ≤ 20 mmHg no se asocia a este incremento del riesgo.

Incluso en las personas que practican deporte deberían controlar su presión arterial durante 24 horas de una forma relativamente periódica, puesto que los datos muestran como no existe una relación siempre positiva entre ejercicio y la disminución de los valores en presión arterial ya que factores causales pueden favorecer la hipertensión: obesidad, apnea del sueño, tabaquismo, consumo de anabolizantes y psicoestimulantes. Esta conclusión emana de la revisión publicada en el British Journal of Sports Medicine por Berge et al., (2015), quienes debido a que no encontraron que los deportistas tuvieran menores niveles de presión arterial frente a grupos control sugieren la evaluación con MAPA en la población deportista. Pero además, recientemente se ha encontrado que la hiperrespuesta al ejercicio físico podría estar relacionada con riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular en el futuro relacionada con a) una disfunción endotelial; b) una reducción de la capacidad elástica aórtica; c) excesiva respuesta en la activación neurohumoral relacionada con el ejercicio (Tzemos et al., 2015). Estas conclusiones son esbozadas tras haber sometido a 82 varones jóvenes y sanos a una prueba submáxima de escalón por 3 minutos, aquellos que reflejaban respuestas iguales o superiores a 180 mmHg de la tensión arterial sistólica eran definido como hiper-respondedores por los motivos anteriormente esgrimidos.

Finalmente, otro valor de interés que apunta  Sandoya (2013)  es definido como carga de presión arterial, definida como la proporción de tiempo en el que los valores de presión arterial se encuentran por encima de los valores de referencia para la fase diurna o nocturna.

A modo de conclusión se puede informar que la MAPA:

  1. Permite conocer mejor la fisiología de la presión arterial.
  2. Posee una mayor fiabilidad que las mediciones en el consultorio.
  3. Sus datos poseen una mayor relación con el pronóstico.
  4. Permite una mayor precisión de la evaluación y eficacia de los tratamientos farmacológicos.
  5. Permite conocer la respuesta de la tensión arterial tras una sesión de esfuerzo físico o deporte.
  6. Confirma la hipertensión refractaria (la resistente a tres fármacos).
  7. Detecta el patrón circadiano nocturno no reductor de hipertensión asociado a peor pronóstico (mayor riesgo de patología vascular).
  8. Permite descartar el 30% de casos de pseudohipertensión con el ahorro fármaco-económico asociado.
  9. El patrón no “dipper” induciría la administración de fármacos antihipertensivos en administración nocturna hasta su modificación en “dipper” (mejor pronóstico).

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bendersky M. Cronoterapia en hipertensión arterial. Hiperten Riesgo Vasc 2015; 32 (3): 119-124.

Berge HM, Isern CB, Berge E. Blood pressure and hypertension in athletes: a systematic review. Br J Sports Med 2015; 49: 716-723.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC7 Report. JAMA 2003; 289 (19): 2560-71.

Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004; 22 (1):11-19.

Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (ed). Harrison. Manual de medicina (18ª ed.). Madrid: McGraw Hill; 2013. p 834.

O’Brien E, Parati G, Stergiou G. Ambulatory blood pressure measurement. What is the international consensus? Hypertension 2013; 62:988-994.

Tzemos N, Lim PO, Mackenzie IS, MacDonald TM. Exaggerated exercise blood pressure response and future cardiovascular disease. J Clin Hyperten (Greenwich) 2015; doi: 10.1111/jch.12629

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