Un tipo de situación especial que se nos puede dar en la urgencia prehospitalaria es la de pacientes psiquiátricos. Estos pacientes pueden requerir un transporte interhospitalario que usualmente se realiza por ambulancias psiquiátricas (ambulancias de tipo A1 equipadas especialmente para estos casos) en las CC.AA que disponen de ellas, o ser una situación emergente que precise una intervención mas amplia en tiempo y recursos utilizados, siendo los primeros intervinientes en la mayoría de estos casos las unidades de Soporte Vital Básico.

En este articulo vamos a analizar un caso clínico en el que intervinieron varios recursos sanitarios y de seguridad ciudadana en una actuación conjunta que duró 2 horas y después, a tratar el tema de como deberían afrontarse estos casos en el uso diario.

CASO CLÍNICO

Guardia de tarde en un recurso de SVB.

Entra un aviso a las 19:30 por linea baja, el sistema de emergencias activa el recurso informando de una persona con alteración de la conducta, pregunta si consideramos necesario que se vaya solicitando policía. Indicamos que no, que cuando lleguemos valoraremos la situación (el P.A.S primero de todo).

Llegamos a la escena con una isocrona de 4 minutos. Se trata de un campo municipal de deportes, un recinto vallado, donde hay 2 campos de fútbol y un pasillo de asientos entre ambos.

A nuestra llegada observamos que la Policía Municipal ya está en el lugar y está hablando con la paciente, una mujer blanca de 22 años, sentada al lado de sus amigos. Está tranquila, está diciéndole al policía que a ella no le pasa nada, que no entiende por qué se le está prestando tanta atención, en mitad de la conversación y sin sentido alguno, le pregunta “¿Estás pensando en el juego?, por que si estás pensando en el juego tienes que decir “he perdido””

Nos dirigimos a los amigos, que son quienes han alertado al 112. Nos indican que lleva comportándose así desde hacía unas horas, que había vuelto 3 días antes de un congreso en Cádiz y que de normal reside y estudia en otra comunidad autónoma. Nos comentan también que había estado la noche de hacía 2 días en urgencias por fiebre, y que creían que le habían hecho una prueba de tóxicos que dio resultado negativo. Los familiares de ella están de viaje y la única comunicación que han tenido con ellos ha sido por teléfono. Nos comentan también que recientemente ha cortado con su pareja, a quien llama en repetidas ocasiones por teléfono ya que el vive en la misma comunidad autónoma que ella.

La paciente es estudiante de derecho, por lo que en repetidas ocasiones recurre a frases como “no podéis retenerme, tengo derecho deambulatorio”, “me estáis haciendo muchas preguntas y tengo derecho a no responder”. Aunque no se muestra violenta, simplemente emplea un tono burlón hacia los sanitarios y fuerzas del orden.

En repetidas ocasiones se levanta indicando que la están agobiando y se dedica a deambular por la zona; se sienta en un escalón, se levanta, se tumba en una grada, da un paseo por los campos… Mientras tanto, un miembro de la dotación intenta hablar con ella, aunque pocas veces consigue mediar palabra. Cuando lo consigue es por que la paciente ha iniciado la conversación, siempre que el sanitario intentaba hablar con ella, esta se negaba a hablar. Para conseguir que ella iniciase la conversación había que sentarse a su lado pidiéndole permiso “Marta, (nombre ficticio para preservar la intimidad de la paciente) ¿Me puedo sentar a tu lado?”

La paciente trataba mayormente 3 temas; el amor, la justicia y “el juego” (diciendo en ocasiones de repente la frase de “¿estás pensando en el juego? Por que si estás pensando en el juego tienes que decir “he perdido””) aunque si se le preguntaba por esto último contestaba que ella no sabía lo que era el juego ni pensaba en el. La paciente en ningún momento manifiesta deseos autolíticos, autolesivos o se muestra agresiva.

En vista de la situación, sobre las 20:10 la dotación solicita al CCUS una UAD (Unidad de Atención Domiciliaria), vehículo que reemplaza a los VIR desde las 20:00 a las 08:00, que va dotado con un médico que no tiene por que ser máster en emergencias y un TES, aunque no tiene todo el material de un Soporte Vital Avanzado) para que el facultativo valore la situación.

La unidad llega con una isocrona de 15 minutos, la médico solo consigue intercambiar unas pocas palabras con la paciente ya que esta se muestra igual de evasiva que con los otros intervinientes. En vista de su actitud se decide un traslado involuntario a la unidad de psiquiatría y solicita una ambulancia psiquiátrica.

Durante la espera, un miembro de la dotación logra entablar conversación con la paciente, esta habla sobre que el ser humano quiere marcar la justicia, pero que ese tema es muy subjetivo, y que no somos nadie para saber lo que es o no la justicia. Divaga mucho y vuelve a nombrar el juego. Un rato después vuelve a levantarse alegando que le están “chupando la energía” y logra salir del recinto y acercarse a una estación de metro que estaba a 100 metros del lugar. La policía municipal le pide que se quede en la zona o se verán obligados a detenerla, a lo que ella responde que tiene derecho a la deambulanción. El miembro de la dotación la convence para sentarse en el suelo y esperar a que llegue la ambulancia, ella accede a cambio de que no se acerque la policía. Ambos se sientan en el suelo, la paciente se acurruca abrazada al sanitario y se queda en esa posición hasta que llega la ambulancia psiquiátrica 30 minutos después de ser solicitada.

Tras una discusión con los técnicos de la ambulancia psiquiátrica ya que la paciente no quería ir al hospital y decía que no tenían derecho a trasladarla, se la convence y sube por sus medios a la unidad.

Es trasladada al centro útil con unidad de psiquiatría más cercano.

DISCUSIÓN

No se pudo realizar el seguimiento de esta paciente al pasar a tratamiento hospitalario, por lo cual, desconocemos el diagnostico y tratamiento final. Aunque la patología que más podría cuadrar con estos signos y síntomas es la Esquizofrenia de tipo paranoide.

“El juego”

Cuando la paciente hablaba sobre “el juego”, la primera sospecha de la unidad era que hablaba del juego “la ballena azul”, juego que consiste en que la persona se dibuja una ballena azul en el brazo y realiza diferentes acciones autolesivas, mientras piensa que un director del juego que se comunica con ella por redes sociales la observa en todo momento. Pero no se observo en ella ni lesiones auto infringidas ni dibujos de la ballena.

Finalizada la actuación, la dotación investigó el juego del que hablaba la paciente.

Se trata de un juego llamado simplemente “The game” y es muy simple a la vez que complejo, es un juego mental diseñado para ser extraño, desafiante y frustrante, incluso han llegado a prohibirlo en varios foros.

-Es un juego al que juegan todas las personas del mundo, sean conscientes de ello o no

-Si piensas en The game (el juego) has perdido, esto incluye cosas como tratar desesperadamente de no pensar en el. Si piensas en el, aunque sea solo un segundo, perdiste.

-Cuando pierdas, tienes que anunciar que perdiste, puedes decirlo en voz alta, por internet, por escrito, básicamente la única forma de jugar a este juego es decir que perdiste.

ESQUIZOFRENIA DE TIPO PARANOIDE

CIE-10: F20.0

La esquizofrenia de tipo paranoide es un tipo de trastorno mental severo que se categoriza dentro de los trastornos psicóticos, consiste en una alteración persistente en la que se pueden ver afectados procesos psicológicos como la percepción, los sentimientos, la atención y el juicio, entre otros.

La esquizofrenia de tipo paranoide es un subtipo que se caracteriza por la presencia de ideas delirantes o alucinaciones auditivas.

Su característica principal consiste en la presencia de claras ideas delirantes y alucinaciones auditivas sin claras alteraciones en la afectividad, en el lenguaje y sin mostrar un comportamiento catatónico asociado. Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecución, de perjuicio o ambas, pero también puede presentarse con ideas de otra temática, normalmente, sobre un tema coherente.

Lo más preocupante en esta patología podría ser la recuperación por las ideas delirantes o las alucinaciones auditivas que puede haber. Es común también que los afectados padezcan de aplanamiento afectivo (falta de reacciones afectivas y se muestra indiferencia hacia lo que ocurre en el entorno) y alogia (disminuye la fluidez de las conversaciones). Aunque también es verdad que los síntomas negativos son menos frecuentes.

Sintomatología

Se expresa a través de una serie de síntomas que pueden ser negativos (relacionados con el corte de la expresión emocional, la frialdad e indiferencia con la que hablaba la paciente) y positivos (exceso de las funciones mentales normales, los momentos de euforia que tenía)

Las funciones como la atención, la memoria o las aptitudes ejecutivas pueden afectarse, impidiendo así que la paciente pueda planificar, ejecutar, tomar decisiones y emitir algo.

Causas

La esquizofrenia no está causada por un único factor, sino que muchos elementos se unen para hacer a las personas más vulnerables a la enfermedad.

Por el momento, la esquizofrenia se considera poligénica, es decir, no está causada por una sola mutación, sino por varias que aumentan el riesgo de padecerla.

Se ha descubierto que algunas de estas alteraciones también se asocian a otros trastornos mentales como el autismo, el trastorno depresivo mayor el el bipolar 1

Una persona que tiene un parentesco de primer grado (padre, madre, hermanos) con alguien con esquizofrenia tiene más riesgo de desarrollar la enfermedad. Esta misma situación se da para parentescos de segundo grado.

Si ambos padres sufren esquizofrenia, el riesgo de llegar a padecerla es de 40%. Aunque de momento la genética no es suficiente para explicar la aparición de la enfermedad.

Lo que pude causar la desencadenamiento de esta enfermedad (no su generación, sino su desencadenamiento en personas que ya tienen predisposición por la enfermedad2)  son el estrés (recordemos que nuestra paciente era estudiante universitaria, había vuelto recientemente de un congreso estudiantil y estaba pasando por problemas amorosos. O el consumo de drogas psicoactivas como el cannabis, LSD o ácido (la paciente era fumadora de tabaco, en ningún momento la vimos

La agregación familiar se evidencia en esta tabla al identificar que los casos tienen 4 veces más probabilidad de padecer la enfermedad cuando se tiene un familiar de primera línea afectado, lo que demuestra la posible influencia del factor genético en el desarrollo de la esquizofrenia paranoide.

consumir cannabis ni pudimos valorar la posible ingesta de otros fármacos, nuestro única referencia era la analítica hecha días antes que daba negativo en tóxicos)

TRATAMIENTO POR PARTE DE LAS UNIDADES SVB

Lo primero que deberemos hacer ante este tipo de pacientes es garantizar nuestra seguridad, la de nuestro equipo y la del paciente (El P.A.S ante todo)

Tras ello, valoraremos la situación de nuestro paciente, su colaboración, su situación sanitaria y situación social. Buscaremos que el paciente esté tranquilo, no negaremos su realidad y trataremos de explicarle la situación sin llevarle excesivamente la contraria, sin agresividad y sin que el paciente tenga la impresión de que estamos coaccionando su libertad. Trataremos de llevarle a nuestra unidad lo antes posible para garantizar un entorno tranquilo e intimo.

Si fuera necesario por la actitud del paciente, deberemos solicitar policía en el punto para nuestra seguridad.

En caso de que nuestro paciente rechace la asistencia solicitaremos los recursos de los que disponga nuestra CC.AA para valoración de traslado involuntario y traslado especializado.

Pese a la suma importancia de este tipo de unidad especializada, no todas las CC.AA tienen ambulancias psiquiátricas o no tienen suficientes para poder hacer frente a por ejemplo, 2 avisos psiquiátricos casi al mismo tiempo, provocando un aumento considerable en el tiempo de respuesta. Por lo que nuestra primera opción será mediar con el paciente para intentar ser nosotros quien realicemos el traslado consentido.

Si es un caso no diagnosticado, sin antecedentes, siempre trataremos de que el paciente sea llevado a un centro útil ya que la familia y amigos difícilmente se podrán hacer cargo de la situación por lo extraño y anormal que les puede resultar tratar con la persona en ese estado.

CONCLUSIONES

-La esquizofrenia de tipo paranoide es una patología psiquiátrica con un alto nivel de incidencia y su aparición puede pillar por sorpresa a familiares y amigos que probablemente no sabrán reaccionar.

-La utilización de recursos especializados en traslados psiquiátricos que garantizarán la seguridad del paciente y de los intervinientes es necesario para el buen manejo de este tipo de situaciones .

-La colaboración entre cuerpos de seguridad y sanitarios será fundamental para el buen manejo del paciente, que podrá oscilar, desde la parte que será necesaria la actuación de los cuerpos de seguridad hasta la parte en la cual estos deberán quedarse en un segundo plano donde serán los recursos sanitarios quien tratarán de hablar con el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1-American Psychiatry Association (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

2-MSc.Antonio César Núñez Copo, MSc.Carmen

Frómeta Montoya, MSc.Dulce Hechevarria Estenoz. Environmental and genetic factors associated to paranoid schizophrenia in “28 de septiembre” health area. RMC. 14 de febrero de 2013. vol.29 No.2.

Disponible en:

http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenI.cgi?IDREVISTA=257&IDARTICULO=45194&IDPUBLICACION=4669

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