Ciencia Ficción vs Ciencia Real

Nunca durante el transcurso de una pandemia se había generado tal cantidad de información epidemiológica y clínica como ha sucedido en solo unos cuantos meses con la COVID-19.

La comunidad científica ha respondido a este frenesí de información con el inicio de múltiples investigaciones que intentan definir la efectividad de antiguos y nuevos fármacos para prevenir contagios, disminuir la carga viral en infectados o mitigar los síntomas en los casos más graves. Esto entre muchos otros frentes en los que la ciencia trabaja para combatir la pandemia.

A pesar de los esfuerzos para comprender mejor la enfermedad y su tratamiento, ciertos sectores de la sociedad consideran que el ritmo al que estos estudios ofrecen respuestas resulta lento y decepcionante.

Y es que en un momento histórico que parece salido de una película de Hollywood, una gran parte de la sociedad espera que investigadores y médicos personifiquen los roles que han visto una y otra vez representados precisamente en tales producciones: héroes con curas que salvan la vida de millones en cuestión de días.

Se podría decir que el valor de la ciencia en la actualidad es medido por muchos en términos de la rapidez con la que consigue respuestas y ofrece soluciones. No necesariamente en relación con la calidad o fiabilidad de tales productos.

Paradójicamente, la ciencia en la vida real difiere de la ciencia ficción exactamente en eso mismo: Las respuestas no son inmediatas y cuando aparecen, normalmente vienen acompañadas de muchas más preguntas por responder.

Cómo funciona la ciencia en la vida real.

¿Por qué no podemos esperar inmediatismo en ciencia, por más que pensemos que la situación lo amerita, por ejemplo, en medio de una pandemia?

Una buena forma de aproximarnos a esta cuestión es observando con detenimiento el siguiente esquema, donde se muestra la estructura lógica del quehacer científico:

© 2015 The University of California Museum of Paleontology, Berkeley, and the Regents of the University of California

Uno de los mensajes más potentes en esta imagen es que la ciencia, para llegar a ser esa ciencia fiable, consistente e inclusiva que ha producido los grandes avances de la actualidad, necesita de tiempo y de criterio por parte de los investigadores para consolidar este engranaje que conecta:

• Exploración y descubrimiento
• Prueba de ideas
• Análisis y respuesta comunitaria
• Evaluación de beneficios y resultados

Todo esto sin perder el rigor y sin  caer en sesgos interpretativos.

¿Y qué mejor coctel para tropezar con la falta de rigor que una pandemia de muy rápido avance, en un mundo hiperconectado e hipervigilante? ¿Una donde somos bombardeados minuto a minuto por cifras sobre contagiados y muertos a nivel local y global?

Recordando por qué usamos MBE

El estereotipo de la ciencia heroica e inmediatista es comprensible, si consideramos que la población general se encuentra poco o nada familiarizada con la forma como la ciencia en el mundo real trabaja para ofrecernos esos grandes descubrimientos de los que disfrutamos hoy en día.

Pero hay algo más. Es comprensible también que no se entienda la velocidad a la que la ciencia produce conocimiento, incluso en medio de una pandemia, si se desconocen las graves consecuencias que se han experimentado en el pasado por culpa de “soluciones” que estaban basadas en interpretaciones erradas de los datos.

Recordemos que no fue por arte de magia que se llegó a la consolidación del método científico unos siglos atrás.

Tampoco fue de la noche a la mañana que se acordó la implementación de uno de los paradigmas que caracterizan la práctica médica moderna: la MBE o Medicina Basada en la Evidencia.

La MBE se define como un proceso cuyo objetivo es la selección de los mejores argumentos científicos para la resolución de los problemas que la medicina cotidiana plantea [1].

Este método tiene sus orígenes teóricos a mediados del siglo XIX y es reconocida como una de las iniciativas que más ha contribuido al avance de la medicina en el mundo.

http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2017/12/evidencias-y-preferencias-de-la-mbe-la.html

Antes de la implementación de la MBE, la toma de decisiones en medicina seguía las premisas de lo que Claude Bernard denominó medicina experimental:

• Primero se realizaba investigación experimental en laboratorio (no en humanos).
• A continuación, se hacía extrapolación de los resultados de laboratorio a seres humanos utilizando el principio de analogía.

Suena bien, en principio. El gran fallo en este planteamiento era asumir que el saber práctico se adquiere de forma válida por extrapolación del conocimiento teórico o experimental.

En otras palabras, asumir que lo que sucede en el laboratorio con animales, o células en cultivo, se puede extrapolar a lo que acontece dentro del organismo humano.

Cuando la extrapolación sale cara

El ejemplo más clásico de los grandes errores a los que conduce el principio de extrapolación es el de la Talidomida, un sedante e hipnótico que se introdujo en el mercado en 1957 para tratar la ansiedad, el insomnio, las náuseas y los vómitos en mujeres embarazadas.

La creencia errónea de que la placenta era una barrera impermeable a los medicamentos se sustentaba sobre algunos datos experimentales, pero se basaba sobre todo en una serie de extrapolaciones y en el hecho de asumir que los controles históricos eran suficientes para dar evidencia.

Básicamente el pensamiento era: “Como no hay casos reportados que indiquen que la placenta es permeable, entonces concluimos que la placenta no es permeable”.

Resultado: miles de recién nacidos con graves malformaciones, sobre todo en los brazos y antebrazos (síndrome denominado focomelia) y problemas en órganos internos por causa de la ingesta del fármaco durante los primeros meses de embarazo.

Estatua de Allison Lapper, víctima de la Talidomida quien nació con focomelia. La monumental estatua del artista británico Marc Quinn fue exhibida en Trafalgar Square, en Londres entre 2005 y 2007. 

Extrapolando a la reina.

Otro buen ejemplo es el del caso del cloroformo, usado durante el siglo XIX en Inglaterra. Lo llamaban el “anestésico de la reina” ya que fue usado durante el octavo parto de la reina Victoria.

Nuevamente, un caso de extrapolaciones experimentales, aderezado además con la presión social del momento. Si fue usado en la reina, ¿por qué no generalizarlo para toda la población? Bueno, su uso se popularizó como era de esperarse, pero sólo por corto tiempo.

https://sandraferrervalero.files.wordpress.com/2014/05/reina-victoria-anestesia.jpg

En 1870, un estudio realizado sobre 80.000 pacientes demostró que el empleo de cloroformo era más peligroso para la salud que el éter (la alternativa del momento) provocando la muerte de 1 de cada 2.500 pacientes, mientras que el éter sólo lo hacía en 1 de cada 23.000.

Hoy sabemos que el cloroformo es un potente depresor cardiaco y que su sobredosis puede provocar una parada cardiorespiratoria.

Estos son solo un par de ejemplos -entre muchos otros- de práctica clínica basada en sesgos interpretativos sobre datos experimentales.

Si bien en ambos casos parecían ofrecer mejorías en la salud en ciertos contextos, la MBE fue determinante para exponer cómo estos beneficios son superados por los perjuicios que se producen cuando las decisiones clínicas se basan sobre errores teóricos y omisión de datos.

Medicina experimental en tiempos de pandemia

Afortunadamente, durante el siglo XX los conceptos de analogía y extrapolación comenzaron a ser sustituidos por los de verificación y evidencia.

El esquema presentado anteriormente resume décadas de esfuerzo por parte de la comunidad científica con el objetivo de ofrecer la mejor versión de su trabajo y la mejor forma de traducirlo en soluciones fiables y reproducibles para nuestra sociedad.

No obstante, lo que hemos visto con la pandemia de COVID-19 es que la urgencia y la presión social por obtener vacunas y medicamentos efectivos ha reavivado las ideas de la medicina experimental de Bernard que habían quedado desvirtuadas en el siglo pasado.

En el contexto de una enfermedad que se disemina entre la población rápidamente y que presenta una mortalidad considerable, algunos opinan que implementar el protocolo de MBE para responder a la emergencia resulta inadecuado y hasta inmoral.

El problema aquí -recordemos- es que la alternativa al paradigma del MBE es andar por las tierras movedizas del inmediatismo, la falta de rigor y el sesgo interpretativo en la práctica clínica.

Una vez más, el caso de la hidroxicloroquina.

¿Recuerdan la polémica con la hidroxicloroquina como tratamiento para la COVID-19?

Se trata de un fármaco inmunomodulador que se ha usado desde hace décadas para el tratamiento de la malaria y fue el primero en recibir a fines de marzo la aprobación de emergencia de la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA).

Pero incluso con mecanismos de respuesta a situaciones excepcionales como este, la MBE continúa siendo el marco de referencia a partir del cual las autoridades de salud pública evalúan datos y actualizan normatividades. Por fortuna.

En el caso de la hidroxicloroquina, la MBE fue decisiva para que la FDA tomara la decisión de retirar la aprobación del medicamento como tratamiento válido para la COVID-19.   

¿Por qué ocurrió esto?  Bueno, aquí tenemos un ejemplo actualizado de lo que sucede cuando se utiliza inadecuadamente el concepto de extrapolación: Un medicamento promovido por muchos como efectivo, porque había conseguido bloquear la entrada del virus en las células e interferir con su replicación.

El problema es que esto acontece, sí, pero en células en cultivo, no dentro del cuerpo. Y en células en cultivo de monos, no de humanos.

No solo es incorrecto asumir que lo que sucede en células de otro organismo equivale a lo que sucede en células de humanos. Es igualmente inadecuado pensar que lo que sucede en células en cultivo, incluso siendo de humanos, necesariamente va a replicarse dentro de un organismo completo. 

De hecho esto rara vez sucede. Por eso sólo 1 de cada 10.000 moléculas investigadas llega a ser finalmente autorizada para su comercialización. 

Fases de estudios preclínicos (sin pacientes) y clínicos (con pacientes) para validar la efectividad y seguridad de un fármaco en el tratamiento de una determinada enfermedad. Durante este proceso, se testa si el efecto observado en células en cultivo se presenta también en el tejido humano, luego en el organismo humano y luego en diferentes grupos poblacionales humanos. Sólo con efectividad demostrada sin efectos adversos al corto o largo plazo, un medicamento es considerado válido para comercialización.

Cuando se han realizado los estudios con pacientes y células humanas, la hidroxicloroquina no ha conseguido hasta ahora demostrar ningún efecto significativo contra la infección por COVID-19. Incluso dichos estudios sugieren que puede llegar a ser perjudicial para la salud de los infectados.

https://theconversation.com/el-lado-oscuro-de-la-hidroxicloroquina-el-antidoto-de-trump-frente-a-la-covid-19-139261

¿Significa esto que la hidroxicloroquina es definitivamente ineficaz en el tratamiento contra el nuevo coronavirus?

Se podría decir que la justificación para los ensayos clínicos con este medicamento eran los datos de los experimentos de cultivo de células de monos, no de humanos. Al demostrarse que en células humanas no se observa tal efecto, quedaría desvirtuada la razón para seguir considerando a la hidroxicloroquina como una alternativa para tratar la COVID-19.

Sin embargo, los ensayos clínicos con este medicamento continúan en diferentes partes del mundo. De hecho, llegó a hacer parte del ensayo clínico internacional liderado por la OMS llamado «Solidaridad», para probar la eficacia de éste y otros fármacos contra la infección por SARS-CoV-2.

Pero a finales de mayo, la propia organización decidió suspender temporalmente los ensayos con la hidroxicloroquina, hasta que no sea realizado un análisis exhaustivo y una evaluación crítica de todas las pruebas disponibles a nivel mundial sobre el uso de este medicamento.

Hasta el momento, se reconoce el carácter condicional del tratamiento con hidroxicloroquina debido a la debilidad de las pruebas existentes y es preciso obtener el consentimiento informado del paciente o su representante en los pocos lugares donde se mantiene como opción terapéutica experimental.

MBE 2.0 (versión pandemia)

La COVID-19 está causando una crisis sanitaria de enormes proporciones, que en cuestión de meses ha afectado -y seguirá afectando- la salud de millones de personas en el mundo.

La problemática cobra una nueva dimensión cuando se observa desde el frente de combate, donde se encuentra el personal de salud encargado de dar tratamiento a una creciente cantidad de pacientes que precisan de atención médica.

Mientras esperan que llegue el momento en que la MBE revele cuáles son los tratamientos que claramente resultan eficaces y seguros, los médicos enfrentan en el día a día el reto de tomar decisiones, pero también de dar explicaciones correctas a la sociedad sobre:

• La validez de tratamientos basados en datos preliminares sin pruebas suficientes de su relación beneficio/riesgo
• La necesidad de implementar dichos tratamientos haciendo parte de una investigación apropiadamente diseñada
• La pertinencia de esperar la revisión por pares, publicación y replicación de las pruebas.

En este punto, vale la pena citar las palabras de Martin Cañás y Martin A. Urtasun en su editorial de la revista Evidencia: La evidencia en tiempos de coronavirus (COVID-19):

“El juicio clínico debe partir de la consideración de la relación beneficio/riesgo en el paciente individual. Como los eventuales beneficios tienden a ser proporcionales a la gravedad del cuadro, mientras que los riesgos que derivan del tratamiento son más constantes, la relación resulta menos favorable en los casos más leves que en los más severos. Del mismo modo, si la comorbilidad del paciente aumenta sustancialmente el riesgo de efectos adversos graves, el beneficio incierto ya no justifica su uso.

El paciente tiene derecho a saber que el tratamiento específico que se le ofrece tiene carácter experimental, y a una presentación realista de los beneficios y los riesgos esperados. También tiene derecho a que su uso sea cuidadosamente supervisado y registrado, de modo que pueda contribuir a generar el conocimiento que se necesita con urgencia. Sólo así su consentimiento será realmente informado”.

¿Y que tal una mesa de diálogo internacional?

Estas y otras consideraciones parecerán obvias para algunos. Sin embargo, con la ingente cantidad de ensayos clínicos, publicaciones y contextos socioeconómicos que se mezclan en esta crisis, parece necesario que médicos, autoridades de salud pública y comunidad científica se sienten sin demora en una mesa internacional e interdisciplinar.

Una mesa donde se defina de forma inequívoca un protocolo unificado que incluya:

• Las pautas para el abordaje de los datos y las evidencias
• Las adaptaciones que se consideran válidas para responder a las condiciones exclusivas de cada comunidad. 

Esto es lo que técnicamente debería estar siendo liderado por la OMS. Una especie de asamblea para discutir una MBE versión pandemia. Pero una asamblea oficial de la que todos estemos plenamente informados y en la que todos los estamentos implicados se sientan representados y escuchados. 

Pensemos también que la desarticulación de criterios entre científicos, médicos, autoridades y medios de comunicación ha causado confusión y desconfianza sobre la fiabilidad de las decisiones tomadas durante esta crisis.

Esto ha avivado el fuego de un sinfín de teorías alternativas, basadas en todo menos en el rigor de la ciencia que ha definido el salto hacia la modernidad de la que todos disfrutamos actualmente.

Por lo anterior, resulta vital que este protocolo unificado ofrezca además un plan de comunicación claro y transparente con la sociedad, que se dirija no sólo a médicos e investigadores sino también al resto de la población (incluyendo a la clase política).

De esta forma se podrá normalizar el entendimiento de los métodos y razonamientos que validan o invalidan las decisiones tomadas en la práctica clínica.

Pero además, se facilitará una percepción más ponderada sobre las medidas tomadas por las autoridades de salud pública para proteger a la población y también sobre la forma más adecuada de articularlas con estrategias locales de salvamento socioeconómico.

Referencias:

1. Medicina basada en la evidencia (MBE). Ventajas
2. La evidencia en tiempos de coronavirus (COVID-19)
3. ¿Qué es la medicina basada en evidencias?
4. Medicina basada en la evidencia: aspectos éticos
5. El médico frente a la COVID-19: lecciones de una pandemia
6. La Chloroquina no inhibe infección de células de pulmón humano con SARS-CoV-2 (artículo en inglés)
7. Preguntas y respuestas sobre la hidroxicloroquina y la COVID-19 (página de la OMS)
8. Historia de los medicamentos
9. Desarrollo clínico de un fármaco: una historia de miedo